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BILAN SANTÉ

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Est-ce que vous faite de l'activité et/ou entrainement physique?

Oui

Non

Décrivez le type d'activité ou entrainement et le nombre de jour spar semaine que vous les pratiquez.

Êtes-vous souvent stressé ? Quelle en est la cause selon vous ?

Avez-vous des problèmes de santé connus ou des blessures ?

Est-ce que vous êtes fumeur(se) ?

Non fumeur(se)

Fumeur(se) occasionel

Fumeur(se)

Combien de consommation par semaine ?

Je ne bois pas d'alcool

2 à 3 verres pas semaine

3 verres et plus

Avez-vous reçu un diagnostic médical ?

Prenez-vous des médicaments ? Lesquels ?

Avez-vous des problèmes cardiaques ou circulatoires ?

Avez-vous des problèmes respiratoires ?

Avez-vous des problèmes osseux ou articulaires ?

Je vous remercie d'avoir rempli notre formulaire et de nous avoir fourni les informations nécessaires.

En signant ce document, vous confirmez que toutes les réponses fournies sont véridiques et exactes. Vous comprenez que ces informations sont essentielles pour traiter votre demande et assurer la qualité de mes services.

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